车主基本信息

姓名

性别

男□         女□

所在城市

身份证号码

联系电话

手机：              固定电话：

参选车辆信息

车型

GL□  GLX□  别克新世纪□

车辆用途

公用  □    私用  □

发动机号

车架号

车辆购置时间

年     月     日

购车发票号码

该车有无过户记录

有□       无□

该车有无重大交通安全事故记录

有□       无□

最近的一次保养日期

年     月     日

2004年度养路费、车船使用税是否已交纳

是□       否□

该车是否以分期付款方式购买？

如分期付款，车辆贷款是否已还清？

是□       否□

是□       否□

车主是否对该车享有所有权或处置权，该车是否符合国家有关规定，能够依法办理过户、转籍手续？

是□       否□

最近一次保养时行驶里程数

您是否愿意以该车免费置换君威GL2.5新车一部？

愿意   □      

不愿意 □

备注：